2023 뇌전증지원센터 자조모임 지원사업 참여신청서

모임명
모임목적(주제)
모임 대표	성함				성별
	주소
	연락처				이메일
모임 참여자 수		총 ______명
모임 형태		□ 오프라인 □ 온·오프라인
모임유형 (중복체크 가능)		□ 정보 공유 □ 대화 및 교류 □ 문화예술 활동 □ 취미, 여가 □ 기타
신청경비
모임 구성원 정보
모임 구성원 성명			성별	연령			거주지(동까지)
○○○			남	31세			서울시 용산구 동자동

『2023 뇌전증지원센터 자조모임 지원사업』신청서를 붙임과 같이 제출하며, 본 사업 수행 자조모임으로 선정될 경우 사업계획서 및 뇌전증지원센터의 규칙을 준수하고 사업의 목적과 취지에 부합하도록 성실하게 운영하겠습니다.

아울러 본 신청서는 정확하게 작성되었으며, 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 확인합니다.

2023년    월    일

자조모임 대표           (인)

뇌전증지원센터 귀하

뇌전증 자조모임 활동계획서

사업명 : 2023 뇌전증지원센터 자조모임 지원사업

자조모임 활동 분야 (해당 분야 체크, 중복체크 가능)

□ 정보 공유	□ 대화 및 교류

□ 문화 체험 활동(전시회 관람, 쿠킹 클래스 등)	□ 취미, 여가

□ 기타(내용을 입력해주세요)

3. 자조모임 소개

▶ 자조모임 소개 (목적, 활동 내용, 23년 계획 등이 나타나게 적어주세요.)

일정	운영내용 및 추진방법	활동장소

4. 자조모임 세부 활동내용

[작성예시](제출 시 작성예시 삭제)

일정	운영내용 및 추진방법	활동장소
10월	- 독서 토론 / 월 1회 정기모임	서울역 인근
11월	- 미술 전시회 관람	예술의 전당
12월	- 자조모임 회원 간 단합을 위한 나들이 - 쿠킹 클래스	남산공원

5. 사업비 집행계획(제출 시 작성예시 삭제)

운영내용명	예산비목	금액(원)		산출내역
		지원금	자부담
	총 계	700,000
독서 토론	재료구입비	100,000	-	● 20,000원 × 5명 = 100,000원
	공간대여비	50,000	-	● 10,000원 × 5명 = 50,000원
	식비	50,000	-	● 10,000원 × 5명 = 50,000원
미술 전시회 관람	입장료	100,000	-	● 20,000원 × 5명 = 100,000원
	다과비	25,000	-	● 5,000원 × 5명 = 25,000원
단합을 위한 나들이	식비	50,000	-	● 10,000원 × 5명 = 50,000원
	다과비	25,000	-	● 5,000원 × 5명 = 25,000원
	재료구입비	50,000	-	● 10,000원 × 5명 = 50,000원
	강사비	200,000	-	● 200,000원 × 1명 = 200,000원