뇌전증 도우미견 지원신청서

접수번호:

**  뇌전증지원센터에서 직접 기입

신청 기관 및 담당자

병원명

주치의 성명

환자 및 보호자 정보

환자

정보

이름

성별

남 / 여

생년월일

(만    세)

E-mail

@

연 락 처

주소

의료 보장

□ 건강보험    □ 의료급여 (□1종  □2종)

□ 차상위      □ 기타(______________________)

교육 정도

□ 무학        □ 초졸        □ 중졸      □ 고졸

□ 대학중퇴    □ 대학졸업    □ 석사      □ 박사

장애등록여부

□ 유 (         장애        급   )          □ 무

취업 상태

□ 재직 중     □ 무직 ( □ 학생 □ 해고 □ 은퇴 )

결혼 상태

□ 미혼       □ 기혼        □ 이혼       □ 사별       □ 별거

동거 형태

(중복 선택 가능)

□ 조부       □ 조모        □ 부         □ 모         □ 자식

□ 배우자     □ 자식        □ 형제/자매  □ 지인

□ 기타(______________________)

주보호자

정보

이름

관계

연락처

환자 병력

병력

기저 질환

□ 유 (                    )                □ 무

현재 정신건강 문제

(중복 선택 가능)

□ 유

□우울증        □불안 장애     □조울증

□자살 생각     □자살 시도     □기타 (_________________)

□ 무

개 털 알레르기

(동거가족 포함)

□ 유                 □ 무

발작 형태

첫

발작 시기

마지막 발작 시기

전조

□ 유 (증상:                        )       □ 무

발작의

분류

(중복 선택 가능)

□ 부분

□ 발작

□ 단순발작       □ 복합부분발작

□ 이차성 전신강직간대발작

□ 전신

□ 발작

□ 근간대발작     □ 강직발작     □ 간대발작

□ 무긴장발작     □ 결신발작     □ 강직간대발작

수면 발작

□ 유(___________회/주)                       □ 무

발작 빈도

_________ 회/달

발작 지속 시간

평균_________ (초,분)/회

유발 요인

(중복 선택 가능)

□스트레스           □수면 부족            □음주

□생리 기간          □불규칙한 약 복용

□기타

발작 증상

발작 후 상태

약물

(이름.용량.횟수)

도우미견

양육환경

반려동물 양육경험

□ 유 (반려동물 종류:__________)          □ 무

양육기간

________개월

경제력

건물유형

□ 아파트    □ 빌라    □ 단독주택    □ 기타(   )

주거형태

□ 자가      □ 전세    □ 월세        □ 기타(   )

가구 월 소득

________만원(가구원수 : ________명)

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정이 없음을 확인하며,

위와 같이 뇌전증지원센터 뇌전증 도우미견 지원사업에 신청합니다.

2022	년			월			일

신청기관명 : (해당자에 한함)		(인)		신청자 :		(인)

귀중