개인정보 수집 제공 동의서

「뇌전증지원센터 수술비 지원사업」 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 제공에 대한 내용을 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 기관 및 사업	기관 : 뇌전증지원센터 사업 : 뇌전증지원센터 수술비 지원사업
개인정보의 수집·이용 목적	지원사업 대상자 심사, 선정, 사후관리 지원 사업의 홍보, 통계, 연간보고서 발간
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 구비서류 상의 개인정보
개인정보 보유 및 이용기간	지원 결정연도로부터 5년간

나. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	지원사업 대상자 심사, 선정, 사후관리 지원 사업의 홍보, 통계, 연간보고서 발간
수집하는 민감정보의 항목	대상자 및 가족 구성원의 직업, 주거 상황, 소득 및 재산 금융 정보, 건강(장애)정보, 사회보장정보, 민간보험정보 등 서비스 제공에 필요한 민감정보
민감정보 보유 및 이용기간	지원 결정연도로부터 5년간

본인은 위 사항을 충분히 이해했으며, 개인정보 보호법 제15조, 제23조 규정에 의거하여 개인정보와 민감정보를 제공할 것에 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

다. 홍보 동의

홍보 목적	지원 사업 홍보 수술비를 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달

본인은 위 사항을 충분히 이해했으며, 홍보 목적에 동의합니다.

☐ 동의함       ☐ 동의하지 않음

라. 개인정보 제공 동의 위임 사유(대리인 서명 시 작성)

□ 환자의 신체·정신적 장애가 있음	□ 의사 결정 능력이 없는 응급 및 중환자
□ 만 14세 미만 아동	□ 기타

년        월        일

환자명

환자와의 관계

동의인

(서명)