2022 수술비 지원 사업 신청서

신청 기관 및 담당자 인적사항

기관명

부서명

담당자

이름

연락처

전화

팩스

(의료)사회복지사

자격번호

E-mail

환자 인적사항

이름

성별

나이

만    세

생년월일

주소

연락처

의료적

상황

진단명

질병코드

발병일

입원일

신청금액

퇴원일(예상)

※ 사회사업팀 의뢰 경위, 현재 건강 상태, 향후 치료 계획, 퇴원 계획 등 상세 내용

경제적

상황

보험상태

월소득

건강보험료(월)

주거구분

만원

만원

보증금      만원, 월      만원

(                         )

부채

만원

실비보험

타 의료비 지원사업

신청 여부

단체명

지원시기

지원결정금액

가족 및 사회경제적 상황

사회복지사 소견

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정이 없음을 확인하며,

위와 같이 뇌전증지원센터 수술비 지원 사업에 신청합니다.

2022	년			월			일

신청기관명 :		(인)		담당자 :		(인)

귀중