대상자 의뢰서〔기관용〕

접수번호		(기입하지 마세요)			센터등록번호		(기입하지마세요)
의뢰내용	의뢰기관명				부서		담당자
	연락처	전화			의뢰일	년 월 일
		팩스
	대상자명			성별	□ 남 □ 여	나이		세
	주소					환자 연락처
	보호자명			환자와의 관계		보호자 연락처
	장애유무	□ 유( 장애 / □중증, □경증) □ 무				정신과 질병		□ 유( ) □ 무
	의료보장	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종 □ 건강보험
	상담 동의 여부	상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다. 해당하는 항목 모두 √ 바랍니다. □ 동의 □ 비동의
	의 뢰 현 황
	의뢰대상자 현재 상황	□ 잘못된 질병관리 □ 잦은 조퇴, 결석 □ 불안, 우울증상 □ 자살에 대한 호소, 의심 □ 과도한 알코올 복용 □ 공격적 행위 □ 대인관계 없이 집에만 있음				□ 가족 내 갈등 □ 경제적 어려움 □ 학교생활 어려움(왕따, 부적응 등) □ 직장관련 어려움 □ 사회생활 어려움 □ 신체질병(병명: ) □ 기타( )
	의뢰 내용	□ 질병교육 □ 개별상담 □ 의료비지원 연계 □ 위기상담 □ 법적상담 □ 자조모임 □ 지역사회연계 □ 부모교육 및 상담 □ 기타 ( )
	주요정보 및 의뢰자 소견